क्रिटिकल केयर एक, समस्या अनेक

जनस्वास्थ्य सरोकार, काठमाडौं || प्रकाशित मिति :2019-01-11 05:57:58

डा. सुबास प्रसाद आचार्य, आई.सि.यू.इन्टेन्सिभिष्ट, क्लिनिकल कोअर्डिनेटर, त्रि.बि. शिक्षण अस्पताल, महाराजगञ्ज

सबैभन्दा सिकिस्त र गम्भीर अवस्थाका बिरामी राख्ने ठाउँ आई.सि.यू. हो । यसलाई नेपालीमा सघन उपचार कक्ष भनिन्छ । आई.सि.यू.को नाममा ठगिनसक्ने बिरामीको समस्यालाई ध्यानमा राखेर यसलाई वर्गिकरण गर्न जरुरत पर्छ । तर हाम्रो देशमा आई.सि.यू.को वर्गिकरण गरिएको छैन ।
आई.सि.यू. लाई लेवल वन, लेवल टू र लेवल थ्री गरी ३ प्रकारमा वर्गीकरण गरिएको हुन्छ । यही आधारमा सिकिस्त बिरामीको अवस्था पहिचान गरी उपचार सेवा प्रदान गरिन्छ ।
लेवल थ्री आई.सि.यू.
मल्टी अर्गान सपोर्ट गर्ने सबै सिस्टम भएको आई.सि.यू. लेवल थ्री आई.सि.यू. हो । लेवल थ्री आई.सि.यू.को हरेक वेडमा मोनिटर, भेन्टिलेटर, इको, अल्ट्रासाउण्ड, डायलाईसिस मेसिनलगायत सम्पूर्ण सुविधा हुुनुपर्छ । लेवल थ्री आई.सी.यू.मा एकजना बिरामी केयरका लागि एक जना नर्स अनिवार्य चाहिन्छ । लेवल थ्रीमा एकजना चिकित्सक चौबीसै घण्टा रहनुपर्छ ।

लेवल टू आई.सी.यू.
कम सिकिस्त तर सामान्य वार्डमा पठाउन नसक्ने बिरामी राख्ने आई.सि.यू. लेबल टू आई.सि.यू हो । यसलाई स्टेप डाउन वा हाइकेयर युनिट पनि भनिन्छ । यो आई.सि.यू. मा अर्गान सपोर्ट सिस्टम चलाइँदैन । बिरामीलाई भेन्टिलेटरमा राखिएको हुँदैन र ब्लडप्रेसर बढाउने औषधि पनि चलाइँदैन । तर बिरामीको अवस्था बिग्रिएमा लेवल ३ मा लैजानुपर्ने अवस्थाका बिरामी यस प्रकारको आई.सि.यू.मा राख्ने गरिन्छ । लेवल टू आई.सि.यू. मा एक जना नर्सले २ जना सम्म बिरामी केयर गर्न सक्छन् ।
लेवल वन आई.सी.यू.
बिरामीको कुनै पनि अंगमा खराबी आउन सक्ने सम्भावनालाई ध्यानमा राखेर सतर्कता अपनाई अवलोकनमा राख्ने आई.सी.यू.लेवल वन आई.सी.यू.हो । यसमा सामान्य खालको मोनिटर सिस्टम हुन्छ । लेवल १ आई.सी.यू.मा एकजना नर्सले ३—४ जना सम्म बिरामी हेरचाह गर्न सक्छन् ।
त्रि.बि.शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जमा ११ बेडको लेवल थ्री आई.सी.यू., लेवल टू को २० वेड रहेको छ । पेडियाट्रिक आई.सी.यू. ५ वेड र ६ वेडको न्युयोनेटल आई.सी.यू. पनि उपलब्ध छ । लेवल १ को १० वेड (आई.सी.सी.यू.÷एस.आई.सी.यू.) छ ।
७ सय ५० वेडको त्रि.बि. शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जमा यो निकै कम हो । अस्पतालहरुमा वेड संख्याको आधारमा जति धेरै आई.सी.यू. वेड भयो त्यति नै राम्रो मानिन्छ । यद्यपी वेड संख्याको आधारमा करिब १० प्रतिशत आई.सी.यू. वेड हुन अनिवार्य हुन्छ । निजी अस्पतालहरुका लागि आई.सी.यू. वेड आम्दानीको राम्रो स्रोत भएकाले धेरै राखिएको हुन्छ ।
समस्या वेड कै
धेरै महँगो पर्ने भएकाले त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालजस्तो पब्लिक इन्स्टिच्युटमा आई.सी.यू.वेड संख्या बढाउन सकेको छैन । त्यसले आई.सी.यू. वेड नपाउने समस्या भइरहन्छ । वेड संख्या बढाउन नसकेपनि वा वेड पाउने समस्या नभएपनि यहाँको आई.सी.यू. बेड शुल्क सस्तो गरिएको छ । त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालमा आई.सी.यू. वेड शुल्क प्रतिदिन १ हजार २ सय ५० रुपियाँ छ भने भेन्टिलेटर चार्ज १ हजार २ सय ५० जति पर्छ ।
अभाव जनशक्तिको
त्रि.बि.शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जमा आई.सी.यू.मा नर्सिङ जनशक्तिको अभाव छ । जनशक्तिको अभावका कारण लेवल थ्री.आई.सी.यू.मा एकजना नर्सले २ देखि ३ जनासम्म बिरामी हेर्नुपर्ने बाद्यता छ ।
अपेक्षा राखेर मात्र के गर्नु
जबकि लेवल थ्री आई.सी.यू. नर्सिङ मा १ जना बिरामीलाई एकजना नर्सको जरुरत पर्छ । यसरी भेन्टिलेटरमा रहेका धेरै बिरामी हेर्दा क्रस इन्फेक्सन हुनसक्छ । त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालमा नर्स लगायतका जनशक्ति नदिने तर अपेक्षा ठूलो राखेर हामीले के नै गर्न सक्छौं । यहाँको आई.सी.यू.मा आएपछि बिरामी राम्रो हुनुपर्छ भन्ने सबैको चाहना भएर मात्र हुँदैन ।
नर्सको हातमा जीवन
आई.सी.यू.का बिरामीको रिजल्ट राम्रो हुने नहुने भन्ने नर्सको हातमा धेरै निर्भर गर्छ । डाक्टरको काम बिरामीको पर्यवेक्षण र तत्काल संकट व्यवस्थापन गर्ने हो । जस्तोः बिरामीले सास फेर्न नसकेमा पाइप हाल्ने, रक्तचाप बढेमा औषधि चलाउने, डायग्नोसिस र उपचार गर्ने काम डाक्टरले गरेको हुन्छ ।
तर आई.सी.यू. मा बसेर बिरामीलाई औषधि दिने, समस्या आएमा भेन्टिलेटर जोड्ने लगाएतका सबै काम नर्सले गर्छन् ।
पर्याप्त र दक्ष जनशक्ति अनुसासित एवं स्ट्रिक्ट इन्फेक्सन कन्ट्रोल मेकानिजम भएको स्वास्थ्य संस्थाको आई.सी.यू.मा पुगेका बिरामीलाई बचाउन सकिने सम्भावना उच्च हुन्छ ।
वेड बढाउन नेताको नेतृत्व शून्य
त्रि.बि. शिक्षण अस्पताल जस्तो पब्लिक इन्स्टिच्युटहरुको लक्ष्य पैसा कमाउने नभई बिरामीलाई राम्रो उपचार सेवा दिने भएकाले सरकारले पर्याप्त बजेट छुट्याउन जरुरी हुन्छ ।
देशका नेता, मन्त्री सबैलाई त्रि.बि. शिक्षण अस्पतालमा आई.सी.यू. वेड संख्या कम भएको थाहा छ । तर उहाँहरु वेड संख्या थप्न पहल गर्नुहुन्न । उल्टै अस्पतालका सम्बन्धित व्यक्तिहरुलाई फोन गरेर आफ्नो मान्छेलाई वेड मिलाइदिन दवाव दिनुहुन्छ । के आई.सी.यू. वेड बिस्तारका लागि राजनीतिक सपोर्ट हुनुपर्दैन ?
हाम्रो बोली सुनिन्न
गतवर्ष मात्र त्रि.बि. शिक्षण अस्पतालको आई.सी.यू. वेडको स्तर र संख्या वृद्धिका लागि स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयसँग १५ करोड माग गरिएकोमा यसको कार्यान्वयन अघि बढाइएन । त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालको आई.सी.यू.युनिटलाई सुविधासम्पन्न किन नबनाउने ?
भिपाइपी आई.सी.यू.वेडको अभाव
केही समयअघि मात्र प्रधानमन्त्री केपी शर्मा ओली बिरामी भएर आउँदा सुविधासम्पन्न भिआईपी आई.सी.यू. वेडको अभावमा मनमोहन कार्डियोथोरासिस भास्कुलर एण्ड ट्रान्सप्लान्ट सेन्टरमा भर्ना गरेर उपचार गर्नुप¥यो ।

त्रि.बि. शिक्षण अस्पतालमा भिआईपी ई.सी.यू.बेड किन नबनाउने ?
डी.एम.कोर्षको सफलता
क्यानडाबाट २०१२ मा क्रिटिकल केयर मेडिसिनमा फेलोसिप गरेर आएको एक वर्षपछि त्रि.बि.शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्जमा सन् २०१३ बाट क्रिटिकल केयर मेडिसिनमा डिएम कोर्ष शुरु गर्न सफल भयौं । शुरुमा हामीले रोयल कलेज अफ क्यानडासँगको सहकार्यमा यो कोर्ष शुरु गरेका थियौं । क्यानडाबाट प्राध्यापकहरु आएर पढाउनुहुन्थ्यो । डा. प्रमेश सुन्दर श्रेष्ठ पहिलो ब्याचको बिद्यार्थी हो । अहिले डा.हेमराज पनेरु र डा.निरज केयालले दोस्रो व्याचको डीएम कोर्ष पूरा गर्नुभयो र हाल तेस्रो व्याचमा डा. शौरभ प्रधान अन्तिम वर्षमा हुनुहुन्छ ।
डी.एम.कोर्षमा मेडिकल काउन्सिलसँगको अपेक्षा
भारतको एम्स हस्पिटलले गर्नुभन्दा पहिला नेपालमा क्रिटिकल केयर मेडिसिनमा डिएम कोर्ष शुरु भएको हो । तर यसका लागि कतैबाट पनि सपोर्ट छैन । मेडिकल काउन्सिलले पनि शुरुका वर्षहरुमा अलि लचिलो हुनुपर्ने देखिन्छ । त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालमा क्रिटिकल केयर मेडिसिनमा डीएम अध्ययनका लागि एक वर्षमा एकजनाको स्वीकृति दिएको छ । नेपालमा लगभग एक सय आई.सी.यू.केन्द्र छन् । तसर्थ यसबाट १ सय जना डीएम डाक्टर उत्पादनका लागि एक सय वर्ष कुर्नुपर्ने वाद्यता छ । त्यसैले यसको विकल्पमा सरकारले १ देखि २ वर्षसम्मको फेलोसिप कोर्ष सञ्चालनका लागि स्वीकृत दिनुपर्छ । वर्षमा करिब १० जना मात्र क्रिटिकल केयर इन्टेन्सिभिष्ट उत्पादन गर्न सकिएमा दूरदराजमा रहेका जनताले पनि क्रिटिकल केयर मेडिसिनको सुविधा प्राप्त गर्न सक्छन् ।
आई.सी.यू.का प्रकार
ओपन मोडल आई.सी.यू.
बिरामीलाई आई.सी.यू.मा राखेपछि सम्बन्धित डाक्टहरुको निगरानी रहने आई.सि.यू. ओपन आई.सी.यू.हो । जस्तोः मिर्गौला रोग विशेषज्ञ डाक्टरले मिर्गौला, मुुटुको डाक्टरले मुटु, बे्रनको डाक्टरले बे्रन हेर्छन् । यो आई.सी.यू.मा बाहिरबका डाक्टर आएर सबैले आ–आफ्नो विशेषज्ञ भूमिका निर्वाह गर्छन् । यसमा एकजना डाक्टरको मात्र जिम्मेवारी हुँदैन । नेपालमा भएका धेरैजसो आई.सी.यू.ओपन मोडलका छन् ।
क्लोज्ड मोडल आई.सी.यू.
क्रिटिकल केयर मेडिसिन अध्ययन गरेका इन्टेन्सिभिष्ट डाक्टरहरुले मात्र हेर्ने आई.सी.यू.क्लोज्ड आई.सी.यू. हुन् । यसमा एक जना इन्टेन्सिभिष्ट डाक्टरले बिरामीको सबै उपचारको जिम्मा लिएको हुन्छ । आई.सी.यू.मा रहेको बिरामीको सम्पूर्ण जीम्मेवारी लिने डाक्टरलाई इन्टेन्सिभिष्ट डाक्टर भनिन्छ । क्लोज्ड आई.सी.यू. मोडल ओपन आई.सी.यू.को तुलनामा निकै भरपर्दो मानिन्छ ।
डाक्टरहरुको अहंकारको परिणाम
क्लोज्ड आई.सी.यू.को कन्सेप्ट आइसकेपछि परिणाम राम्रो हुनथाल्यो । विकसित मुलुकहरुमा सन् १९९० देखि नै ओपन आई.सी.यू. बन्द हुन थालेको थियो । तर नेपालमा क्लोज्ड आई.सी.यू. बल्ल सुरु हुदैँ छ । यसको मुख्य समस्या भनेको डाक्टरहरुकै अहंकार हो । आई.सी.यू. क्लोज्ड मोडलमा सञ्चालन हुन थालेपछि त्यसको जिम्मेवार केवल इन्टेन्सिभिष्ट डाक्टरको मात्र हुन्छ । यसबाट बाहिरका सम्बन्धित विषयका डाक्टरहरुलाई असह्य महसुस हुन्छ । ‘मेरो विषयमा मैले भनेका हुनुपर्छ’ भन्ने अहंकारका कारण नेपालमा क्लोज्ड मोडलका आई. सी.यू राम्रो सँग चल्न सकेको छैन । अनि आई.सी.यू. इन्टेन्सिभिष्ट जनशक्तिको पनि कमी छ । संसारभरका विकसित देशहरुमा इन्टेन्सिभिष्टले चलाएको क्लोज्ड मोडलका आई.सी.यू. नै चलनचल्तीमा भएको पाइन्छ ।
आई.सी.यू.को अवस्था
डा. रविराम श्रेष्ठले सन् २०११ मा ५० वेड भन्दा माथिका अस्पतालका आई.सी.यू.अध्ययन गर्दा देशभर करिब ७ सय र काठमाडौँ उपत्यकाभित्र मात्र ४ सय ५० आई.सी.यू बेड भएको पाइएको थियो । त्यो अनुपात हेर्दा अहिले हाम्रो देशमा करिब १ हजार भन्दा बढी आई.सी.यू. वेड छ भने सन् २०२० सम्म हाम्रो देशलाई करिब १ हजार ७ सय बेड आवश्यक पर्ने एक अध्ययनले देखाएको छ । तर यी आई.सी.यू.वेड सञ्चालनका लागि हाम्रो देशमा दक्ष जनशक्ति छैन । दक्ष जनशक्ति उत्पादनका लागि सरकारले पहल गर्नुपर्ने जरुरत देखिन्छ ।
कसरी पु¥याउने पहुँच ?
नेपाल ७ प्रदेशमा विभाजन भइसकेको अवस्थामा हरेक प्रदेशका टर्सरी लेवलका (अञ्चल, क्षेत्रीय) अस्पतालमा २० बेडको लेवल थ्री आई.सी.यू. र २० वेडको लेवल टू आई.सी.यू.हुनुपर्छ । लेवल वन, लेवल टू र लेवल थ्री आई.सी.यू. बीच राम्रो नेटवर्किङ र रिफरल सिस्टम हुनुपर्छ
हरेक जिल्लामा रहेका जिल्ला अस्पतालमा मात्र १० बेडको लेवल वन आई.सी.यू. बनाउनुपर्छ । जिल्ला अस्पतालबाट रिफर भएर आउने उप—क्षेत्रीय, क्षेत्रीय अस्पतालमा लेवल टू आई.सी.यू.बनाउनुपर्छ । हरेक मेडिकल कलेजले कम्तिमा पनि २० वेडको लेवल थ्री आई.सी.यू. राख्नुपर्छ । सरकारले यो भिजन राखेमा कुनै गाह«ो छैन । स्वास्थ्य मन्त्रालय र मेडिकल काउन्सिलले अनिवार्य गर्न मेडिकल कलेजहरुलाई निर्देशन दिएमा कुनै गारो छैन । हस्पिटल सञ्चालनको लाइसेन्स दिने काम स्वास्थ्य मन्त्रालयको भएकाले मन्त्रालयले चाहेमा यी सबै समस्या समाधान गर्नसक्छ ।

आई.सी.यू. किन खर्चिलो ?
८—१० बेडको नयाँ आई.सी.यू. खोल्नुपरेमा न्यूनतम् १५ देखि २० करोड रुपियाँ खर्च हुन्छ । हरेक बेड, भेन्टिलेटर, मोनिटरलगायतका उपकरणहरु महँगा हुन्छन् ।
आई.सी.यू. बिरामीको मृत्यदर
बिरामीलाई आई.सी.यू.मा लगेपछि ‘बिरामी पनि मर्छ र पैसा पनि सकिन्छ’ भन्ने धेरै मानिसको सोचाइ रहेको पाइन्छ । यो गलत सोचाइ हो । बाँच्ने र मर्ने भन्ने कुरा बिरामीको रोगको प्रकृति र कम्प्लिकेसनको अवस्थामा भर पर्छ ।
मेडिकल बिरामीको मृत्युदर बढि हुन्छ भने सर्जिकल बिरामीको कम हुन्छ । जनशक्ति विकासका कारण अमेरिका, जापान, वेलायतलगायतका विकसित मुलुकका आई.सी.यू.मा हुने बिरामीको मृत्युदर १० प्रतिशत छ । भारतका कर्पोरेट अस्पतालहरुमा आई.सी.यू.मा हुने बिरामीको मृत्युदर १५ देखि २० प्रतिशत सम्म छ । तर नेपालमा भने ३०—४० प्रतिशत छ ।
नेपालमा सर्जिकल बिरामीको मृत्युदर करिब २० देखि ३० प्रतिशत छ भने मेडिकल बिरामीको मृत्युदर ४० प्रतिशत जति छ । आई.सी.यू.मा पुगेका सबै बिरामी मर्दैनन । करिब ६० देखि ७० प्रतिशतसम्म बाँच्छन् ।
जस्तोः त्रि.बि. शिक्षण अस्पतालमा हामी एक वर्षमा ८०० क्रिटिकल केयरमा बिरामी हेर्छौं । तीमध्ये ३०० जना भेन्टिलेटरमा गएपनि ७० प्रतिशत बिरामी बाँचेर घर फर्किन्छन् ।
डाक्टरको नैतिकता
बिरामीको अवस्था हेरेर उपचार गर्ने कि नगर्ने भन्ने बिरामीको परिवारलाई स्पष्टसँग जानकारी गराउनुपर्छ । जस्तोः ९० वर्षको बृद्ध मान्छेको ब्रेन ड्यामेज भएर आएको छ र जति उपचार गरेपनि बाँच्दैन भने बिरामीको अवस्था उसको परिवारलाई भनिदिनुपर्छ । बालुवामा पानी हालेजस्तो कुनै उपलब्धि नभएमा उपचारको अर्थ हुँदैन ।
क्रिटिकल केयरमा पुगेका बिरामीलाई कम्प्लिकेसन आउँछ भन्ने थाहा हुँदाहुँदै कतिपय बिरामीका आफन्त नेग्लिजेन्सको रुपमा लिन्छन् र गलत उपचारको आरोप लगाउँछन् । उपचार गर्दा आउनसक्ने कम्प्लिकेसन डाक्टरले चाहेर भएको हुँदैन । बिरामीको अवस्थाबारे आफन्तलाई हरेक दिन काउन्सिलिङ गरिरहेको हुन्छ । क्रिटिकल केयरका डाक्टरले बिरामीको इन्ड अफ लाइफ केयरलाई पनि हेर्दछन् ।
क्रिटिकल केयरमा गर्नुपर्ने काम

नियमन
सरकारको सम्बन्धित निकायले आई.सी.यू. युनिटलाई नियमन गर्नुपर्छ । स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले नसकेको अवस्थामा नेप्लिज सोसाइटी फर क्रिटिकल मेडिसिनलाई अधिकार दिनुपर्छ ।

आई.सी.यू. वर्गिकरण
कुन लेवलको आई.सी.यू. भन्ने कुरा लेवल छुट्याउन जरुरी छ । यसबाट बिरामी र बिरामीका आफन्त धेरैहदसम्म आर्थिक दोहनबाट सुरक्षित हुनसक्छन् ।

आई.सी.यू.रजिष्ट्री
स्वास्थ्य मन्त्रालयमा मुलुकभर रहेका अस्पतालहरुको रेकर्डसमेत नभएको अवस्थामा आई.सी.यू. वेडको एकिन तथ्यांक छैन । मुलुकभर रहेका आई.सी.यू. वेडको रजिष्ट्री शुरु भएको अवस्थामा कुन ठाउँमा आई.सी.यू. वेड खाली छ भन्ने एकिन पहिचान गर्न सकिन्छ ।
जनशक्ति
त्रि.बि.शिक्षण अस्पतालजस्तो पब्लिक इन्स्टिच्युटमा म्यानपावरको दरबन्दी बढाउनुपर्छ । एक जना बिरामी बराबर एक जना नर्सको सुविधा उपलब्ध गराउन सकेको अवस्थामा आई.सी.यू.का बिरामीलाई धेरै हदसम्म केयरमा मद्धत पुग्छ ।
पारिश्रमिक
सरकारले नर्सको न्युनतम तलब तोकिदिनुपर्छ । श्रम शोषण धेरै हावी छ । आई.सी.यू.मा काम गर्ने दक्ष नर्स राख्ने र आई.सी.यू. मा काम गर्ने नर्सको तलब अरुभन्दा थप हुनुपर्छ ।
तालिम
आई.सी.यू.मा काम गर्ने न्यून दक्ष जशक्तिको अभावका कारण समस्या भइरहेकाले आई.सि.यू. केयरसम्बन्धि नर्स र चिकित्सकलाई फेलोसिप तालिम उपलब्ध गराउन जरुरी हुन्छ । तालिमका कार्यक्रमहरुलाई निरन्तरता दिनुपर्छ । यसको लागि सरकारले सहयोग गर्नुपर्छ । अहिले क्रिटिकल केयर नर्स एसोसिएसन अफ नेपालले बेलाबेलामा क्रिटिकल केयरसम्बन्धि तालिम प्रदान गर्दै आएको छ । हालसम्म ८० जना नर्सले तालिम लिइसकेका छन् ।

    Comment Here!