सबैको स्वास्थ्य बीमा गराउने तयारी

कतै तपाईंको परिवारले सामान्य स्वास्थ्य उपचार खर्च पनि धान्न त सकिरहेको छैन ? यदि तपाईं यस किसिमको समस्यामा हुनुहुन्छ भने अब स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सहभागी हुनुहोस् । सरकारले शुरु गरेको स्वास्थ्य बीमाले केही हदसम्म भएपनि तपाईंलाई स्वास्थ्य सुरक्षा प्रदान गर्छ । गाउँघरतिर थारै रकम नपाएर उपचार हुन नसक्दा कतिपय जनताको ज्यान गएका धेरै उदाहरण भएकाले स्वास्थ्य बीमा मध्यम वर्गका लागि धेरै नै लाभदायक मानिएको छ । यो कार्यक्रम मुलुकभर कसरी लागू गर्न के के प्रयास भइरहेको छ ? यसको चर्चा, चुनौति र प्रावधानहरु के के छन् ? आउनुस् यसबारे जानौं ।

सरकारले शुरु गरेको स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा कार्यक्रमले यतिखेर ११ महिना पार गरेको छ । शुरुमा तीन जिल्लाबाट स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा कार्यक्रम शुरु गरिएको यस कार्यक्रम अहिले ८ जिल्लामा बिस्तार भएको छ । १० जनवरी २०१६ सम्म ३४ हजार ४ सय ३१ घर परिवारले स्वास्थ्य बीमा गराइसकेका छन् । उनीहरुबाट १ करोड १२ लाख रुपियाँ प्रीमियम उठेको छ भने २४ लाख रुपियाँ स्वास्थ्य उपचारका लागि बीमितलाई भुक्तानी गरिएको छ ।

स्वास्थ्य बीमा लागू भएका जिल्ला

गत २०७२ साल चैत २५ गते कैलाली, २०७३ असार १ गते बाग्लुङ र इलाम जिल्लाबाट पहिलो चरणको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरु गरिएकोमा २०७३ साल पुस १ गतेबाट म्याग्दी, पाल्पा, कास्की, बैतडी र अछाममा बीमा कार्यक्रम बिस्तार गरिएको छ । आगामी चैतबाट झापा, तनहुँ, गोरखा, भक्तपुर र चितवन एवं २०७४ साल असारबाट जुम्ला, जाजरकोट, महोत्तरी, रोल्पा र मकवानपुरमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू हुँदैछ । यस आर्थिक वर्षभित्र १८ जिल्लामा मात्र स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम पुग्ने र सोलु, सुर्खेत, बर्दिया, पर्सा, सिन्धुली, सुनसरी र रौतहट गरी ७ जिल्लामा आगामी वर्षको पहिलो महिनामा कार्यक्रम लागू हुने छ ।

सुविधाको दायरा
प्रति ५ जनासम्मको परिवारले बार्षिक २ हजार ५ सय प्रिमियम रकम बुझाउनुपर्छ । परिवारमा ५ जनाभन्दा बढी सदस्य भएमा प्रति सदस्य ४ सय २५ का दरले थप रकम बुझाउनुपर्नेछ । सुविधा थैलीको सीमा पाँच जना परिवारसम्मका लागि वार्षिक ५० हजार रुपियाँ रहेको छ । पाँच जना भन्दा बढि परिवारका सदस्य भएमा प्रति थप सदस्य बापत् १० हजार रुपियाँको सीमा बढ्दै जानेछ । यसको अधिकतम सीमा १ लाख रुपियाँसम्म रहनेछ ।

अनलाइनबाट भुक्तानी
बीमितलाई सेवा प्रदान गर्दा लागेको खर्च समितिले तोकेको रेट अनुसार सम्बन्धित सेवा प्रदायक संस्थाले अनलाईन माग दावी गर्नुपर्छ र समितिबाट अनलाईन मार्फत नै भुक्तानी गर्ने व्यवस्था मिलाइएको छ । यसका लागि समितिले इन्स्योरेन्स म्यानेज्मेन्ट इन्फर्मेसन सिस्टम (आइएमआइएस) सफ्टवेयरको व्यवस्था गरेको छ ।

सेवा प्रदायक संस्था
स्वास्थ्य बीमा लागु भएका जिल्लाका सबै सरकारी प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र, सुचिकृत क्षेत्रीय तथा उप क्षेत्रीय अञ्चल अस्पताल र जिल्ला अस्पतालहरु सेवा प्रदायक संस्थाको रुपमा रहेका छन् । केन्द्रमा चिकित्सा विज्ञान राष्ट्रिय प्रतिष्ठान (नाम्स), वीर अस्पताल, त्रिवि शिक्षण अस्पताल महाराजगञ्ज, कान्ति बाल अस्पताल, शहीद गंगालाल राष्ट्रिय हृदय रोग केन्द्र, राष्ट्रिय ट्रमा सेन्टर, शुक्रराज ट्रपिकल तथा सरुवा रोग अस्पताल टेकु, परोपकार प्रसुती तथा स्त्रीरोग अस्पताल थापाथली, मानसिक अस्पताल, पाटन, पाटन अस्पताल पाटन, मानव अंग प्रत्यारोपन केन्द्र, भक्तपुरबाट बीमितले रिफरका आधारमा सेवा प्राप्त गर्न सक्छन् ।

निजीसँग सहकार्य
सरकारले लागू गरेको स्वास्थ्य बीमाबाट सेवा प्रदान गर्न चाहने निजी स्वास्थ्य संस्था एवं अस्पतालहरु नियम अनुसार दर्ता भएर नविकरण भएको र समितिको दर रेटमा सेवा दिन तयार हुनुपर्छ । अहिले सम्म नेपालगञ्ज मेडिकल कलेज, पोखराको मणिपाल मेडिकल कलेज, झापाको आम्दा हस्पिटल र विर्तामोड मेडिकल कलेजसँग सम्झौता गरिएको छ । ति संस्थाहरुले समितिले तोकेको दर रेटमा सेवा दिनुपर्छ ।

सदस्य बनाउन सकस
स्वास्थ्य बीमाको कन्सेप्ट र फाइदाबारे जनचेतनाको अभाव भएको समितिको ठम्याई छ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएका ठाउँहरुमा एड्भोकेसी हुन नसक्नु एक प्रकारको चुनौति देखिएको छ । यसका साथै स्थानीय जनताले बीमा कार्यक्रम अफोर्ड गर्न नसक्नु अर्को चुनौति हो । सहकारी तथा गरिबी निवारण मन्त्रालयले गरेको गरिबी सर्वेक्षणले कैलालीमा ३३ प्रतिशत जनता अझै गरिबीको रेखामुनी रहेको देखाएको छ । तिर्न सक्नेहरुलाई अनिवार्य रुपमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा समाहित गर्न सकेको छैन ।

गरिब परिचय पत्र नबाँड्दा समस्या
बीमा प्रीमियम तिर्न नसक्ने गरिव परिवारको प्रिमियम रकम सरकारले तिरिदिने व्यवस्था छ । यसका लागि सरकारको गरिबी परिचयपत्र हुन जरुरी हुन्छ । तर अहिलेसम्म सरकारले गरिबी परिचय पत्र वितरण गर्न सकेको छैन । प्रिमियम तिर्न नसक्ने अति गरिबलाई ७५ प्रतिशत र गरिवीको जोखिममा रहेका परिवारलाई ५० प्रतिशतसम्म प्रिमियम सरकारले व्यहोरिदिने व्यवस्था छ ।

स्वास्थ्य बीमा नै किन ?
बीमा भनेको सेवा प्रदायक संस्थाबाट सेवा खरिद गर्ने नै हो । अहिले सञ्चालिन स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमअन्तर्गत स्वास्थ्य सेवाहरुको एस्योर गर्ने जिम्मा सेवा प्रदायक संस्था वा स्वास्थ्य मन्त्रालय वा स्वास्थ्य सेवा विभागले लिएको छ । स्वास्थ्य बीमाले स्वास्थ्य सेवाको खर्च परिवारले धान्न सक्ने अवस्थामा ल्याउने, स्वास्थ्य समस्याका कारण हुनसक्ने आर्थिक जोखिमलाई न्यूनिकरण गर्न मद्धत गर्छ ।

स्वास्थ्य बीमा ऐनको तयारी
स्वास्थ्य बीमा शुरु गर्ने कन्सेप्ट ०६८/६९ बाट आएको हो । स्वास्थ्य मन्त्रालयले स्वास्थ्य बीमा इकाइ गठन गरेर स्वास्थ्य बीमासम्बन्धि काम शुरु गरेको थियो । तर बीमा इकाइबाट मात्र काम गर्न कानुनी आधार प्रर्याप्त नहुने भएकाले २०७१ सालमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समिति गठन आदेश ल्याइयो । २०७२ असोजमा सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा कार्य सञ्चालन नियमावली लागू गरियो । हाल यही नियमावलीको आधारमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनमा आइरहेको छ । सामाजिक स्वास्थ्य बीमा ऐनको ड्राफ्टको जवाफ श्रम मन्त्रालयबाट आइसकेको र अर्थमन्त्रालयबाट आउने क्रममा रहेकाले चाँडै स्वास्थ्य बीमा ऐन ल्याउने तयारी भइरहेको छ ।

पूर्वाधार विस्तार
अहिले कैलालीका ४ वटै प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रमा अल्ट्रासाउण्ड, इसिजी, एक्सरे र सेमी अटो एनालाइजर (ल्याव टेस्टका लागि) एस्योर गरिसकिएको छ । यसैगरी बीमा लागू भएका ठाउँहरुमा चिकित्सक पठाउन स्वास्थ्य मन्त्रालयले पहिलो प्राथमिकतामा राखेको छ । शुरुका दिनहरुमा स्वास्थ्य बीमा सञ्चालनमा आएका कैलाली, बाग्लुङ र इलामका स्वास्थ्य केन्द्रमा चिकित्सक एवं दक्ष जनशक्ती उपलब्ध भइसकेका छन् । शुरुको अवस्थामा बीमा लागू हुने २५ जिल्लामा रहेका ८० वटा प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रका लागि आवश्यक पर्ने उपकरण राख्न समितिले टेन्डर आव्हान गरिसकेको छ । आगामी दिनमा स्वास्थ्य बीमा गरेका ब्यक्तिले आवश्यक सुविधा प्राप्त नगरेमा बीमित आफै जागरुक हुनसक्ने भएकाले पनि बीमा लागू गरिएका जिल्लामा आवश्यक भौतिक पूर्वाधार र जनशक्ती उपलब्ध गराउनुपर्ने बाद्यता भएको समितिको भनाइ छ ।

बीमा शुल्क संकलन प्रक्रिया
पहाडमा १ हजार घरधूरी, शहरमा १ हजार पाँच सय र हिमाली क्षेत्रमा ५ सय घर धूरी बराबरको बीमा दर्ता गराउन एक जना व्यक्ति छनौट गरिएको हुन्छ । स्थानीय स्वास्थ्य संस्थाबाट सिफारिस गरिएका ३ मध्ये एक जनालाई जिल्ला समन्वय समितिले छनौट गरेर गाउँ गाउँमा पठाउने व्यवस्था छ । उनीहरुले गाउँगाउँमा पुगेर दर्ता गर्ने, फोटो खिच्ने र बीमाको प्रिमियम संकलन गर्छन् । संकलित रकम र सदस्य बनेकाहरुको फारम हरेक १५ दिनमा जिल्लाका कर्मचारीले संकलन गर्ने प्रावधान छ ।

सेवा चक्र रणनीति
समितिले प्रत्येक तीन महिनाको चक्रमा ५ वटा जिल्ला थप गर्दै जाने रणनीति बनाएको छ ।

सेवा प्राप्त हुने अवधि
कुनै पनि ब्यक्ति कात्तिक, मंसिर, पुसभित्र स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध भएमा फागुन १ गतेदेखि सेवा प्राप्त गर्नसक्छ । माघ, फागुन, चैतमा दर्ता भएमा अर्को वर्षको जेठ १ गतेबाट सेवा पाउँछ । त्यसैगरी बैशाख, जेठ, असारमा दर्ता भएमा भदौ १ गते र साउन, भदौ, असोजमा बीमा कार्यक्रममा संलग्न हुँदा मंसिरबाट सेवा प्राप्त गर्न सकिन्छ ।

सुविधाको एक रुपता
निश्चित औषधिहरुको निश्चित मूल्य तोकिएको छ । उपचार खर्चमा पनि निश्चितता तोकिएको छ । जस्तोः एपेन्डिक्ससाइटीसको शल्यक्रियामा ल्याव परीक्षण, मेडिसिन, सर्जिकल प्रोस्युडर लगायत सम्पूर्ण गरी ११ हजार २ सय ५० मात्र उपलब्ध गराइन्छ । त्यो भन्दा बढी खर्चको भुक्तानी प्राप्त हुन सक्दैन । कुनै रोगलाई डे बेसिसमा राखिएको छ । बिरामी अस्पतालमा कति दिन भर्ना हुन्छ भन्ने आधारमा २ हजारदेखि १० हजार सम्म प्रति दिन नकट्ने गरी दिने प्रावधान छ ।

सुविधाको हद
कोषको रकम मजबुत भएमा योगदान रकम घट्दै जान्छ र सुबिधा थैली बढ्दै जान्छ । कोषको रकम घटेमा ५० हजारबाट सेवा सुबिधा बढाउन सक्ने अवस्था रहँदैन । त्यसैले सर्वसाधारणको आवद्धता, सेवा लिने बीमितहरुको संख्या, सेवा प्रदायक संस्थाहरुको माग भुक्तानी आदि कारणले स्वास्थ्य बीमा सुविधा बढाउने या नबढाउने भन्ने कुराको निर्धारण हुन्छ ।

स्वास्थ्य बीमाले दिन नसक्ने
कस्मेटिक सर्जरी, कार्यक्रममा समावेश भएका बाहेक अन्य सहायक उपकरण यन्त्रहरु जस्तै कृत्रिम अंगहरु, वर्षमा एक पटकमा ५ सय भन्दा बढी मूल्यका चस्मा, सुन्ने यन्त्र, दाँत उपचार सेवा, कृत्रिम गर्भाधानका सेवा, अंग परिवर्तन, लिङ्ग परिवर्तन सम्बन्धी सेवा, व्यक्तिगत झैंझगडाका कारण चोटपटक, अल्जमाइर र पर्किन्सन् रोग उपचार सेवा, मादक वा लागु पदार्थ सेवनका कारणबाट भएका दुर्घटना सम्बन्धी उपचार,गर्भपतन सेवालाई स्वास्थ्य बीमाले उपचार सेवा दिन सक्दैन ।

खर्च पहिचान
सेवा प्रदायक संस्थाले गरेको रकम भुक्तानी दावी सापेक्ष भएनभएको समितिको गुणस्तर अनुगमन टिमले मूल्यांकन गर्छ । औषधि लगायत उपलब्ध सेवाहरुको निश्चित मूल्य निर्धारण गरिएको छ । यसरी रोगको प्रकृतिको आधारमा आवश्यक औषधि उपचारको मूल्य सही भएनभएको गुणस्तर अनुगमन तथा नियन्त्रण समितिले गरेको आवश्यक अनुसन्धान पछि मात्र सेवा प्रदायक संस्थालाई भुक्तानी गरिन्छ । सपोर्टिङ डकुमेन्ट उपलब्ध गराउन नसकेमा भुक्तानी हुन सक्दैन । उपचार थोरै तर खर्च धेरै देखाउने प्रवृति न्यूनिकरणका लागि बेला बेलामा उपचार सेवा लिनेहरुसँग फोनबाट सोधखोज गर्ने समितिको भनाइ छ ।

मोबाइलबाट खर्च जानकारी
बिरामीले सेवा लिएपछि बाँकी रहेको रकम मोवाइलबाट जानकारी दिन निेपाल टेलिकमसँग सहकार्य गर्ने अन्तिम चरणमा पुगेको छ । यसकारण बीमा सदस्य फर्ममा बीमितको मोबाइल नम्बर अनिवार्य राख्ने व्यवस्था छ । अहिले बिरामीले आफ्नो खर्च कति भयो भन्ने बारे जान्न एप्समा इन्क्वाइरीको आधारमा दर्ता शैलीलाई सोधेर थाहा पाउन सक्छन् भने आफूले लिएको सुविधाको रकमबारे सेवा प्रदायक संस्थालाई सोध्नुपर्ने अवस्था छ ।

स्वास्थ्य जोखिम परीक्षण सुविधा
स्वास्थ्य बीमाले स्वास्थ्य जोखिम परीक्षणको सुविधाको व्यवस्था गरेको छ । ४० वर्ष नाघिसकेकाहरुले वर्षमा एक पटक उच्चरक्तचाप, मधुमेह, मिर्गौलाको समस्या पहिचान गर्ने व्यवस्था मिलाएको छ । स्वास्थ्य बीमाले प्यासेन्ट इनिसेसन उपचारको सुविधा दिन सक्दैन यसका लागि सम्बन्धित चिकित्सकले आवश्यकता महसुस गरेर सिफारिस गरेको हुनुपर्छ ।

बजेटमा बीमा योजना
सरकारले ०७१/०७२ को बजेटमा तीन जिल्लामा स्वास्थ्य बीमा सुरु गर्ने उल्लेख गरेको भएपनि यसको कार्यान्वयन कैलाली जिल्लाबाट ढीलो मात्रै शुरुभयो । तत्कालीन अर्थमन्त्री विष्णु पौडेलले पेश गरेको आर्थिक वर्ष २०७३/०७४ को बजेटमा पनि कुनै पनि नागरिकले व्यक्तिगत सम्पत्तिको अभावमा औषधि उपचार गराउनबाट बञ्चित हुनुपर्ने अवस्थालाई सदाका लागि अन्त्य गर्न आगामी ३ वर्षभित्र सबै नेपालीको स्वास्थ्य बीमा गर्ने लक्ष्यसहित राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा योजना चरणबद्ध रुपमा कार्यान्वयन गर्ने व्यवस्था मिलाएको छ । यो योजना आगामी आर्थिक वर्ष २०७४/०७५ भित्र २५ जिल्लामा विस्तार गरिसकिने उल्लेख गरेको थियो । यसका लागि सरकारले २ अर्ब ५० करोड रुपियाँ पनि बिनियोजन गरेको छ ।